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REQUISITOS PARA INGRESAR Y EGRESO AL PROGRAMA

Requisitos para Ingresar al programa:

La población objetivo está conformada por niños, niñas y/o adolescentes, desde el nacimiento hasta los 17 años 11 meses de edad que cumpla con las siguientes características:

• Que padezca una condición crónica compleja relacionada a su salud física, a su desarrollo, a su conducta y/o a su afectividad.
• Que resulte tener una limitación de su capacidad para desarrollar actividades de la vida diaria, de acuerdo a su edad y competencias.
• Que se estime que su condición lo afectará en forma continua al menos durante 12 meses o más.
• Que necesite de prestaciones de salud no habituales para otros niños de su edad.
• Que requiera controles de salud y programas de prevención con mayor frecuencia y/o complejidad que los requeridos habitualmente por niños de su edad.
• Que esté inscrito en algún centro de salud pública del área de la Provincia Quillota- Petorca.
• Que haya un acuerdo por parte del niño(a) y su familia con recibir asistencia por parte del equipo, adquiriendo así un compromiso en su recuperación.
• Que no esté inscrito en múltiples programas o instituciones de asistencia o rehabilitación en Salud, para evitar la sobreintervención del usuario.

Requisitos al Egreso del programa:

• Mayor de 18 años.
• Que sus médicos tratantes y sub especialistas pertenezcan al Equipo de adulto.
• Fallecidos.
• Trasladados a otra región.
• Rechazo del programa por parte de la familia.

Método

• El equipo de trabajo NANEAS, pretende asistir al niño, niña y/o adolescente y a su familia o cuidador, a fin de lograr y/o mantener la mejor capacidad funcional posible, para desarrollar las actividades de la vida diaria apropiadas a su condición de base.

• Cuando el paciente ingresa a NANEAS, se identifica al médico que más tiempo le ha manejado, para coordinar con el cómo médico tratante, los antecedentes de la historia clínica y conocer a fondo su situación. De esta forma, se trabajará el plan trimestral a seguir con el grupo de profesionales de salud y la familia del paciente,.

• Con el plan a seguir, el manejo de los pacientes será fundamentalmente ambulatorio, con énfasis en la contención y educación de los padres o cuidadores.

• Los controles y derivaciones a especialistas y/o subespecialistas, se harán según el diseño del plan. Entre ellos destacan: las visitas domiciliarias, las visitas a centros educaciones, hogares de acogida, etc.

• Se registrará en ficha clínica las intervenciones propuestas por el equipo NANEAS, a fin de que cualquier integrante de salud que deba asistir al niño conozca de las actividades que están en curso.

• Los casos deberán ser evaluados anualmente durante los meses de enero y febrero, para actualizar los datos y clasificar a los pacientes según su actividad en el programa. Estos serán clasificados como:
        • Pacientes activos: pacientes con controles recurrentes a la fecha
        • Pacientes pasivos: hace referencia a los usuarios que permanecen sin controles
recurrentes a la fecha, falta de contacto y/o inasistencias a las evaluaciones con el equipo.

• En el servicio de CRD se coordinarán los insumos, entrevista, citaciones y derivaciones según sea el caso.

• Se hará entrega de un cuaderno al cuidador principal con la finalidad de:
        • Mantener un resumen de la historia clínica del paciente.
        • Permitir la comunicación con los especialistas.
        • Proporcionar información en tiempo breve.
        • Ayudar a resolver problemas cotidianos.
        • Acceder a la información actualizada de la evolución del paciente y estado actual de
caso.

• Las reuniones de coordinación del equipo deberán incluir evaluaciones periódicas, clínicas, técnicas y de gestión. Una vez a la semana el grupo NANEAS se reunirá para:

        • Analizar los casos nuevos y elaborar su plan trimestral de trabajo.
        • Evaluar las dificultades técnicas administrativas observadas, buscando la mejor
manera de resolverlas.
        • Estudiar las capacitaciones disponibles y actividades de autoformación del grupo,
intentando que el mayor número de integrantes pueda asistir.
        • Evaluar resultados e intentar dimensionar los costos.

• Una vez al año se realizará una actividad social para fortalecer los lazos de amistad y contacto humano con los niños y sus familias o entre los profesionales.
• Registrar en ficha Excel, el ingreso y actualización de planes. Adjuntando una copia en el cuaderno de cada paciente.
• Una vez al año se elaborará un plan de trabajo, el que será evaluado en marzo para diseñar el plan del año siguiente.

• De este modo, se buscará resolver, hasta donde sea posible, el conjunto de necesidades especiales de atención de salud derivadas de la condición crónica de los pacientes, dándoles apoyo integral hasta la resolución de su condición o manteniendo ese apoyo hasta el momento de traspaso al equipo de profesionales de salud del adulto, cierre del caso por fallecimiento, que sus necesidades de salud estén resueltas o bien porque es el deseo de los padres.